Адвокати: Проблеми и дискусионни въпроси при предоставяне на естетични услуги в България

Defakto.bg

 

Адвокат Величка Костадинова и адвокат Мария Шаркова

 

Въведение:

Процедурите за заличаване на признаците за стареене и за подобряване на външния вид стават все по – достъпни и популярни. С тях се коригират различни несъвършенства  – пигментация, белези, разширени капиляри; третират се торбички под очите, премахват се Адв.татуировки, бенки, бръчки, стрии и прочее. Все по – често постигането на тези резултати се дължи на използване на различни инвазивни по своята същност методи – например инжектиране на дермални филъри, ботулинов токсин; извършване на мезотерапия, плазмолифт, тредлифт и прочее. Предлагат се също така и неинвазивни процедури като пилинг, лазерни терапии и други терапии, чрез използване на различни по вид апарати.

Посочените процедури не обхващат само лицето и шията, но и други части на тялото, включително в областта на гениталиите^[1], бедра, корем и други.

Целта на настоящото изложение е обсъди някои основни въпроси, касаещи правната регламентацията на естетичните процедури в България. Най-напред следва да се уточни, че част от методите за подобряване на външния вид на кожата не са медицински по своя характер и от години се извършват от лица с професионална квалификация по специалност „козметик“[2] или „медицински козметик“. Други дейности обаче, макар и да не са пряко свързани с диагностика, профилактика или лечения на заболявания, са медицински по своя характер и следва да се извършват от медицински специалисти (лекари, медицински сестри и прочее)[3]. Изискването за осигуряване на безопасно и сигурно лечение предполага спазването на конкретни правила, които следва да осигурят на пациента оказването на квалифицирана медицинска помощ или услуга, от правоспособни лица и на съответните места (лечебни заведения), в които могат да се осигурят подходящи хигиенни условия, възможности за реакция при настъпване на усложнения и адекватен контрол върху дейността.

1. Правна същност на естетични дерматологични процедури:

Прилагането на естетични процедури, сред които и изброените по – горе, цели да се постигне определен естетичен резултат (от гръцки aesthetics – „дял на философията, занимаваща се с красотата“ или още от латински cosmetic – „разкрасяване или запазване на миловидност, хубост, красота или разкрасяваща субстанция или препарат“).

Най – напред следва да се отграничат услугите, които се извършват от козметиците и които не представляват дейности по оказване на медицинска помощ и услуги. Дейностите на козметиците са подробно описани в Наредба No 9 от 27 август 2018 г. за придобиване на квалификация по професията „козметик“ и включват извършването на различни пилинги, масажи, антицелулитни процедури, почистване на лицето, микропигментация и други. Същите не са медицински по своя характер и извършването им не крие особени рискове, тъй като в много редки случаи има проникване в най-горния слой на кожата.

Други естетични (козметични) процедури обаче влизат в обхвата на медицинските дейности, макар същите да не се извършват винаги с лечебна цел, а единствено с цел постигане на по-добър външен вид. Такива са например процедурите за заличаване на белези от операция или акне, за попълване на назолабиалните бръчки на лицето с хиалуронов имплант (филър) или пък за третиране на бръчки тип „пачи крак“ с ботулинов токсин.

Съгласно легалната дефиниция за здравна дейност, посочена в §1, т. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), здравна дейност е всяка дейност, насочена към опазване, поддържане и възстановяване на здравето. Съгласно §1, т. 9 от ЗЗО „Медицинска помощ“ представлява система от диагностични, лечебни, рехабилитационни и профилактични дейности, осигурявани от медицински специалисти. Макар в законодателството да се използват множество понятия, като „здравна дейност“, „медицинска помощ“,  „медицински услуги“ следва да се има предвид, че се касае все за медицински дейности, насочени към диагностика, лечение, рехабилитация, поддържане и възстановяване на здравето.

Една част от естетичните процедури се извършват именно с цел диагностика (например на петна, бенки, разширени капиляри, акне), профилактика (на розацея, акне, себорея) и лечение (на белези, акне, косопад), но други са изцяло насочени към премахване на признаците на стареене. Последните действително не са патология, изискваща диагностика и лечение, но това не променя медицинският характер на услугите, които се оказват.

В подкрепа на горното твърдение ще се посочат разпоредбите на чл. 6, ал. 1 и чл. 6а, ал. 1 от Закона за лечебните заведение (ЗЛЗ), според които медицинските стандарти определят качеството на медицинската помощ, оказвана в лечебните заведения, както и основната характеристика на съответната медицинска специалност, за която се отнасят. В Наредба № 4/24.02.2021 г. за утвърждаване на медицинския стандарт по Пластично-възстановителна хирургия (МС по ПВЕХ) се посочва, че специалността третира и състояния с цел подобряване и/или възстановяване на нормалната функция и външен вид на индивида. Обект на специалността са и промени в повърхностните и дълбоките структури на цялото тяло в резултат на процесите на стареене. Този аргумент подкрепя тезата, че дейностите, насочени към подобряване на вида на пациента, също се включват в обхвата на понятието медицинска помощ, макар да нямат лечебен или рехабилитационнен характер. Сред тях са описаните в споменатия медицински стандарт медицински услуги като инжектиране на филъри, инжектиране на ботулинов токсин, извършване на химичен пилинг и приложение на лифтинг конци във всички области на тялото.

В допълнение повечето от споменатите естетични дейности и услуги са инвазивни. Това е така, тъй като съгласно §1, т. 3 от Закона за здравето: „Инвазивни методи“ са диагностични и лечебни инструментални методи, при които чрез нарушаване целостта на кожата и лигавиците или през естествени отвърстия се прониква в човешкото тяло“.

Предвид изложеното в могат да се направят следните изводи за характера на естетичните услуги, извън тези, извършвани от козметици по силата на Наредба No 9 от 27 август 2018 г. за придобиване на квалификация по професията „козметик“ :  Това са медицински дейности (услуги), в по – голямата си част инвазивни, които се прилагат на пациенти и за извършването на които се изисква предоставяне на информирано съгласие.

1. Субекти, които могат да предоставят услугите:

В първата част на анализа се изясни същността на естетичните медицински услуги. Именно защото са медицински по своя характер, същите следва да се извършват в лечебни заведения от съответните специалисти, притежаващи медицинско образование. Всеки, който извършва дейности, насочени към опазване, поддържане и възстановяване на здравето, следва да има необходимата професионална квалификация по медицинска професия. В Закона за здравето (чл. 183, ал. 1) се посочва, че медицинската професия се упражнява от лица, притежаващи диплома за завършено висше образование по специалности от професионални направления „Медицина“, „Дентална медицина“, „Фармация“ и „Здравни грижи“. Оказването на медицинска помощ от лица без необходимата професионална квалификация ще доведе до възникване на административно-наказателна отговорност на основание чл. 222, ал. 1 от Закона за здравето. Нарушенията  се установяват с актове, съставени от държавни здравни инспектори или от длъжностни лица, определени от директора на регионалната здравна инспекция, а наказателните постановления се издават от директора на регионалната здравна инспекция.

Съгласно чл. 2, ал. 1 от ЗЛЗ лекарите оказват медицинска помощ в лечебни заведения (за извънболнична или болнична помощ). Действащата позитивноправна уредба гарантира, че в лечебните заведения се осигурява безопасност и сигурност на пациента, чрез въвеждане на специфични правила за контрол и превенция на вътреболнични инфекции, за контрол на качеството върху медицинската помощ от съответните контролни органи (Изпълнителна агенция „Медицински надзор“), за контрол върху източниците с йонизиращо лъчение, върху изписването и използването на лекарствени продукти и медицински изделия и прочее.

С Наредба №24/2021г., с която се утвърждава МС по ПВЕХ е предвидено изброените по-горе манипулации да се извършват в лечебни заведения за болнична помощ и в лечебни заведения за специализирана извънболнична помощ.

Във връзка с изложеното естетични медицински процедури не могат да бъдат извършвани от лица, които нямат квалификация по медицинска професия съгласно чл. 183, ал. 1 от ЗЗ. Следователно лица като козметици, фризьори, маникюристи и пр. не могат да извършват тези дейности. Нещо повече, такива дейности не могат да се извършват в обекти с обществено предназначение като козметични студия,  фризьорски салони или всякакви други места, които не са лечебни заведения по смисъла на ЗЛЗ и не са регистрирани или не са получили разрешение за лечебна дейност по реда на ЗЛЗ. Такива лица носят административнонаказателна отговорност. В чл.222, ал. 1 от ЗЗ изрично е предвидено, че “който оказва медицинска помощ или извършва здравна дейност, без да има необходимата професионална квалификация по медицинска професия за това, ако не подлежи на по-тежко наказание, се наказва с глоба от 5000 до 10 000 лв., а при повторно нарушение – от 10 000 до 20 000 лв.”. Ако обаче в резултат на извършването на такива процедури настъпят и вреди за пациентите, то тези лица ще носят и гражданска[1], а в случаи на престъпление и наказателна отговорност.

III. Специалност на лицата, притежаващи квалификация по медицинска професия, които могат да извършват естетични медицински процедури

В номенклатурата на специалностите от Приложение No 1 към чл. 1, ал.2 от Наредба No 1/2015 г. за придобиване на специалност в системата на здравеопазването  липсва специфична специалност, относима към извършването на естетични медицински процедури.  Поради тази причина към този момент такива услуги се извършват от медицински специалисти с различна квалификация (например дентални лекари, медицински сестри, акушерки) или медицинска специалност (акушер – гинеколози, специалисти по кожни болести, лицево-челюстни хирурзи). Много често се поставя въпросът кои от тях притежават необходимата квалификация и познания, за да осигурят безопасна и качествена медицинска услуга.

Най-напред следва да се отбележи, че посочените услуги са пряко свързани с дерматологията (кожните болести). Дерматологията е дял от медицината, който изучава болестите на кожата и нейните придатъци[2]. Поради тази причина лекарите, придобили специалност по кожни болести, притежават задълбочени познания в различни области на дерматологията, включително съдови дерматози, хирургия в областта на дерматологията, алергодерматология, естетична и козметична дерматология[3]. Тези познания позволяват на специалистите по кожни болести да разпознават своевременно различни патологии, които могат да бъдат противопоказания за извършването на естетични медицински процедури, могат да реагират своевременно на появили се усложнения и освен това са детайлно запознати с кожата като най-големият орган в човешкото тяло, нейните специфики, характеристики и възможности.

Независимо дали става въпрос за филър, който се поставя в областта на лицето, в различни части на тялото или дори в големите лабии (те също представляват кожни гънки), имплантирането е винаги в кожата. Преди извършването им обаче е необходимо да се направи оценка на състоянието на кожата на пациента, да се установи има ли противопоказания за извършването на съответната процедура, подходяща ли е за конкретния пациент желаната от него процедура, какъв е възможният естетичен резултат, който може да се постигне. Различните видове пилинг, лазерни процедури, мезотерапии, лифтинг процедури с конци на лицето и/или тялото,  инжектиране на ботулинов токсин в областта на лицето или тялото за спиране на изпотяването, например, и т.н. изискват задълбочени познания в областта на дерматологията и съответните области от тази специалност. Поради изложеното, може да се направи извод, че специалистите по кожни болести (дерматология) притежават необходимата теоретична и практическа подготовка за оказване на медицинска помощ в областта на естетичните дейности.

Както вече беше посочено, част от естетичните медицински процедури са обект на МС по ПВЕХ, регламентиращ пластично – възстановителната и естетична хирургия. Специалността „Естетичната хирургия“ започва самостоятелното си съществуване с Декларацията от Токио от 2000 г.[1], приета от членовете на Световния конгрес на Международното дружество по естетична хирургия, на Международната академия по козметична хирургия, Японското дружество по естетична хирургия, с която за първи път естетичната (козметична) хирургия се отделя като самостоятелна специалност от всички други хирургически специалности. В България обучението по естетична (козметична) хирургия и медицина е въведено за първи път с Наредба № 31 от 28 юни 2001 г. за следдипломно обучение в системата на здравеопазването (Отм. ДВ бр. 7/2007) (Наредба №31/2001г). Видно от Приложение №1 към чл.3 от същата, в множество специалности с преобладаваща хирургична насоченост, е предвидена и специализация в областта на естетичната (козметичната) хирургия, такива са акушерство и гинекология, лицево-челюстна хирургия, офталмология, урология, включително и по специалността дерматология. Наредба №31/2001г. е отменена с Наредба № 34 от 29.12.2006 г. за придобиване на специалност в системата на здравеопазването (Наредба №34/2006). Съгласно §4 от Наредба №34/2006г. специализантите, които са приети преди влизане в сила на наредбата, продължават обучението си при условията, при които са приети, а съгласно  §10 от същата лицата, придобили специалност, чието наименование е променено в номенклатурата на специалностите по чл. 1, ал. 1, се ползват с правата на специалист по специалност съответно посочена в приложение № 2. С Наредба №34/2006г. специалността „Естетична (козметична) хирургия и медицина“ е променена на „Естетична (козметична) хирургия“ и е предвидено същата да се изучава отделно, като право да специализират по същата имат лица с образователно-квалификационна степен „магистър по медицина“ или с образователно-квалификационна степен „магистър по дентална медицина“. Наредба №34/2006г. е отменена с Наредба № 1 от 22.01.2015 г. (Наредба №1/2015г.) за придобиване на специалност в системата на здравеопазването, Обн., ДВ, бр. 7 от 27.01.2015 г. В Приложение №1 към чл.1, ал.2 от Наредба №1/2015г. е посочена номенклатурата на специалностите и сроковете им за придобиване в системата на здравеопазването. Видно от същата специалност „Естетична хирургия“ не съществува. Естетичната хирургия е включена като направление в специалността „Пластично-възстановителна и естетична хирургия“. Тази специалност може да бъде придобита единствено от лица, които притежават професионална квалификация лекар (но не и лекар по дентална медицина).

Съгласно действащия към настоящия момент медицински стандарт по ПВЕХ[2] естетични медицински процедури (манипулации) могат да се извършват от лекари  със специалност по ПВЕХ както и от други лекари с призната специалност с хирургична насоченост, в конкретната топографоанатомична област и при съответната придобита квалификация съобразно изискванията на съответния медицински стандарт. (т.1.3.1. от МС по ПВЕХ).

В стандарта не се посочва дефиниция на специалност с хирургична насоченост, нито се изброяват такива.  Действащата към настоящия момент Наредба №1/2015г. за придобиване на специалност в системата на здравеопазването не разделя медицинските специалности на такива с преобладаваща терапевтична насоченост и преобладаваща хирургическа насоченост (за разлика от отменената Наредба №34/2006г).

Освен това единствено наличието на специалност с „хирургична насоченост“ не дава основание да се заключи, че съответният специалист притежава умения в областта на естетичните процедури, които, както видяхме, са специфични по своя характер, тъй като тяхната цел е не само да се диагностицира и лекува дадена патология, но и да се постигне подобряване на външния вид, забавяне на стареенето или премахване на следите от стареенето. От историческия преглед на развитието на тази специалност е видно, че лекари, придобили специалност в областта на хирургията (и по-тесни специалности като гръдна хирургия, съдова хирургия) са имали право да специализират естетична хирургия. Това е и вероятната причина законодателят да предостави възможност на тези специалисти да извършват отделни естетични медицински процедури в съответната топографоанатомична област.

В контекста на разглеждания медицински стандарт се поставя въпросът дали лекарите, притежаващи специалност по кожни болести (дерматология) могат да извършват услугите, изрично посочени в т. 1.31 (инжектиране на филъри, инжектиране на ботулинов токсин, извършване на химичен пилинг и приложение на лифтинг конци във всички области на тялото).

Най-напред следва да се изложи аргументът, че специалността по кожни болести изучава хирургия в областта на дерматологията и поради тази причина

би могла да се приеме като специалност с хирургична насоченост. Освен това въпросните манипулации не само винаги засягат пряко и непосредствено кожата на пациентите, но и основната им цел е именно въздействието върху нея (т.е целта не е да се проникне през кожата, за да се достигне до даден орган или кухина в тялото, а целта е именно да се окаже оздравително, възстановително или друго въздействие върху дермата).

Следователно, право да извършват естетични медицински процедури имат лицата, придобили специалност „ПВЕХ“, както и тези, придобили специалност по „Кожни и венерически болести“ или друга призната специалност с хирургична насоченост, като последните са ограничени само до конкретната топографоанатомична област.

Друг важен въпрос, който се поставя често в практиката е дали лекарите по дентална медицина могат да извършват естетични медицински процедури.

Професионалната квалификация магистър по „Дентална медицина“ е различна от тази по „Медицина“ на основание чл. 189, ал.1 от ЗЗ. В проекта за медицински стандарт по „Обща дентална медицина“[1] е посочено, че тази специалност включва дейности по профилактика, диагностика и лечение на оралните заболявания. В свое становище Българският зъболекарски съюз (БЗС)[2] посочва, че „Оперативното поле за работа на лекаря по „Дентална медицина“ във всички аспекти е свързано с интраоралното пространство, включващо в себе си всичките органи – език, зъби, лигавица, меко/твърдо небце, слюнчени жлези, както и прилежащите кости на лицевия скелет. Единствено и само в определени граници работата екстраорално се отнася до специалността „Орална хирургия“. Съгласно „Правилата за добра медицинска практика на лекарите по дентална медицина в Р България“, обн. ДВ, бр.41 от 08.05.2020г. лекарят по дентална медицина не трябва да излиза извън рамките на собствената си професионална компетентност. Подобно е и правилото на чл.2, ал.5 от Кодекса за професионална етика на лекарите по дентална медицина, според което „лекарят по дентална медицина няма право да предприема действия или да дава предписания при случаи, които надхвърлят неговата професионална компетентност“.

Следва да се обърне внимание и на обстоятелството, че лекарите по дентална медицина нямат достатъчно задълбочени познания в областта на дерматологията, тъй като учебните им програми се различават значително от тези за придобиване на ОКС магистър по „Медицина“. Например съгласно Наредбата за единните държавни изисквания за придобиване на висше образование по специалностите „Медицина“ и „Дентална медицина“, хорариумът по дерматовенерология на лекарите по дентална медицина е два пъти по-малък от този на лекарите по медицина. Това обстоятелство предполага недостатъчна компетентност в разглежданата област и изключва извършването на разглежданите дейности от дентални лекари.

Във връзка с поставените въпроси, касаещи компетентността на съответните специалисти, е необходимо да се пояснят и някои аспекти на обученията в областта на естетичните процедури.

С нарастването на интереса към тези услуги нараства и броят на обученията, които се предлагат. Това най-често са „обучения“, организирани и финансирани от  производители и/или дистрибутори на медицински изделия (филъри, мезоконци) и/или лекарствени продукти в областта на хуманната медицина (ботулинов токсин).  В много случаи обучителите са лекари, които извършват тази дейност в лечебни заведения. Не са редки случаите обаче, при които обученията се предлагат и провеждат извън лечебни заведения от лица, които нямат квалификацията да оказват медицински услуги в тази област и на места, които не са лечебни заведения по смисъла на ЗЛЗ. В някои случаи обучителят показва съответната манипулация, като след това под негово ръководство обучаваните извършват същата върху доброволци. Много често обучаваните участници не преминават необходимия подбор, от който да се установи дали въобще притежават квалификация, позволяваща им да предлагат съответните услуги.

Както вече се отбеляза, естетичните медицински процедури могат да бъдат извършвани само от лекари, притежаващи съответната специалност. Съгласно чл.2а от ЗЛЗ следдипломното обучение на лекари и лекари по дентална медицина се извършва в медицинските факултети и факултетите по дентална медицина на висшите училища. Продължаващото медицинско обучение е възложено на съсловните организации при условия и по ред, определени в договори с висшите училища, Българския Червен кръст и Военномедицинската академия, съгласно чл.182 от ЗЗ.

Разбира се, няма никаква пречка производителите и/или дистрибуторите да представят продуктите си. Това не следва да се смесва обаче с придобиване на квалификация в областта на естетичната дерматология. Така например, ако сте дерматолог и посетите обучение, на което се представя нов продукт за избелване на зъби, няма да придобиете квалификация в областта на денталната медицина и да започнете да предлагате тази процедура.

Обезпокоителен е и фактът, че се провеждат „обучения“ извън лечебни заведения. Това крие сериозни рискове от инфекции, предаване на болести, развиване на тежки алергии и пр., тъй като не е възможно да се гарантира нужната хигиена и стерилизация. Освен това не са налице условия и гаранции за  проследяване състоянието на пациентите след интервенциите. Друга честа практика е да се канят обучители от чужбина, за които не е ясно спазени ли са условията за временно предоставяне на медицински услуги в България от граждани на ЕС, ЕИП и Швейцария[3], съгласно изискванията на Закона за признаване на професионалните квалификации.

1. Предложения de lege ferenda:

Изложените проблеми имат важно значение, тъй като естетичните медицински услуги стават все по -популярни и все повече пациенти прибягват към тях. Липсата на ясна регламентация, свързана с квалификацията на лицата, които могат да предоставят такива услуги, създава практически проблеми и риск за здравето пациентите.   Ето защо са необходими изменения на действащата позитивноправна уредба в следните насоки:

• Да се въведат ясни критерии, разграничаващи медицинските от немедицинските услуги в областта на естетиката, което от своя страна ще изясни въпросите кои от тези услуги могат да се предлагат от козметици в обекти с обществено предназначение и кои от лекари в лечебни заведения;
• Да се въведат ясни изисквания относно квалификацията и специалността на медицинските специалисти, които могат да извършват естетични медицински услуги, което да гарантира безопасна и качествена медицинска помощ на пациентите при наличието на определени изисквания в медицинските стандарти.

[1] Виж например https://bzs.bg/ медицински-стандарти/

 

[2] Така и становище на Регионална здравна инспекция – Варна с изх.№13-21-1/22.01.2021г.

[3] https://www.mh.government.bg/bg/administrativni-uslugi/meditsinski-kvalifikatsii/vremenno-predostavyane-na-meditsinski-uslugi/

[1] http://www.cosmeticmedicalpracticesubmission.info/appendices/Appendix%208%20-%20Declaration%20of%20Tokyo.pdf

[2] Наредба № 4 от 24 февруари 2021 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Пластично-възстановителна и естетична хирургия“ – ДВ, бр. 21 от 12 март 2021 г., в сила от 16.03.2021 г.

[1] Виж за вида на отговорността М. Шаркова „Договорна и деликтна отговорност на медицинските специалисти и лечебните заведения за вреди, причинени на пациенти“, сп. Съвременно право, бр. 3/2020 г. С., Сиби.

[2] Наредба № 23 от 25 юни 2010 г. За утвърждаване на медицински стандарт „Кожни и венерически болести“

[3] Виж например Програма за специалност по дерматология на Медицински университет – Пловдив, достъпна на: https://mu-plovdiv.bg/wp-content/uploads/2016/08/kojni-i-venericheski-bolesti-34-programa-spetsializatsiya.pdf

[1] https://imani.care/regenerativna-ginekologia/

[2] Наредба No 9 от 27 август 2018 г. за придобиване на квалификация по професията „козметик“

[3] §1б, т. 5 от ДР на ЗЗО